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Voraussetzungen für eine Prämienanpassung in der privaten Krankenversicherung
Der Bundesgerichtshof (Urteil des Bundesgerichtshofs vom 16. Juni 2004, Az. IV ZR 117/02) hat entschieden, dass rechtlicher Maßstab für die zivilgerichtliche Überprüfung einer Prämienanpassung nur ist, ob sie nach aktuariellen (anerkannten versicherungsmathematischen) Grundsätzen als mit den speziellen dafür bestehenden Rechtsvorschriften in Einklang stehend anzusehen ist.
Diese Vorschriften enthalten für die Prämienkalkulation und die Prämienanpassung strenge Vorgaben, die die Dispositionsfreiheit des Versicherers stark beschränken.

Dadurch soll zur Wahrung der Belange der Versicherten und im öffentlichen Interesse gewährleistet werden, dass die Versicherungsprämie in einer Weise kalkuliert wird, die zum einen die dauernde Erfüllbarkeit der vom Versicherer versprochenen Leistungen sicherstellt und zum anderen Prämiensteigerungen nur aus solchen Gründen zulässt, die vom Versicherer nicht zu beeinflussen sind, etwa Kostensteigerungen im Gesundheitswesen oder ein Ansteigen des durchschnittlichen Lebensalters. Diese klaren rechtlichen Vorgaben konkretisieren damit, auch nach Ansicht des Gesetz- und Verordnungsgebers, was als angemessene und der Billigkeit entsprechende Prämie anzusehen ist.

Danach ist zunächst zu prüfen, ob die Voraussetzungen für das gesetzliche Prämienanpassungsrecht des Versicherers dem Versicherungsaufsichtsgesetz und der Kalkulationsverordnung gegeben sind, nämlich die nicht nur vorübergehende Erhöhung des tatsächlichen Schadensbedarfs gegenüber dem der bisherigen Prämie zugrunde liegenden kalkulierten Schadensbedarf um einen bestimmten Prozentsatz. Dabei ist unter anderem zu beachten, dass eine Prämienanpassung nur für den Tarif zulässig ist, in dem die Erhöhung des Schadensbedarfs den maßgeblichen Prozentsatz überschritten hat. Das bedeutet z.B., dass bei geschlechtsabhängig kalkulierten Prämien die Prämie für Frauen nicht erhöht werden darf, wenn der maßgebliche Prozentsatz nur bei den Männern überschritten ist.

Sind die Voraussetzungen für eine Anpassung der Prämie erfüllt, ist zu prüfen, ob die Neuberechnung der Prämie nach aktuariellen Grundsätzen zutreffend oder jedenfalls im Ergebnis nicht zu hoch ausgefallen ist.

Autor: Dr. Otto Bretzinger
           Jurist und Journalist
           16. September 2004

 

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